寄付金額必須

※ 半角数字のみで入力してください。（カンマ不要）

円
半角数字のみ入力してください。

寄付目的必須 「島田療育センターはちおうじ」のために使用してください。 法人のために使用してください。 その他

振込み予定日必須

※ カレンダーボタンから年月日を選択してください。

寄付は、個人ですか、法人ですか？必須 個人 法人

個人の方（氏名・フリガナ・住所）必須

氏名を記入してください

フリガナを記入してください（カタカナで）

住所を記入してください。

法人の方（法人名と代表者名、フリガナ、住所）必須

法人名と代表者名を記入してください

フリガナを記入してください（カタカナで）

法人の所在地を記入してください。

電話番号必須

メールアドレス任意

※ メールアドレスを書いていただいた方には、自動返信メールが届きます。

メールアドレスが正しくないようです

お名前の公表必須

ご寄付頂きました皆様のお名前を公表させていただく場合がございます。

公表を希望します 公表を希望しません

領収書の発行必須 希望 不要

寄付にあたり、メッセージがございましたらご記入をお願いいたします任意

確認事項１必須 暴力団員等の反社会的勢力者に該当しません。

確認事項２必須

ご入力いただいた個人情報は該当の寄付に関する手続のために使用し、他の目的に利用することはございません。その他、当センターの個人情報につきましてはセンターの方針に沿って厳重に管理致します。上記にご同意いただける場合は以下の同意するにチェックをお願いします。

当センターの個人情報の管理に同意する