目の体操教室ビジョントレーニング 申し込みフォーム 必要事項をご記入の上、送信してください。送信後、確認メールが記入したメールアドレス宛に届きます。 入力項目が多いため、お時間に余裕を持ってご利用ください。 所要時間目安：約15分 1.内容確認のための自動返信メールを送りますので、メールアドレスを記入してください。 迷惑メール設定などをされている場合は、「shimada-ryoiku.or.jp」からのメールが受信できるようにしてください。 確認のためもう一度入力してください。 2.お子さんの情報を記入してください。 お名前 ふりがな 性別 男 女 生年月日 年齢 歳 所属 保育園 幼稚園 小学校 学年 年長 1年生 2年生 3年生 4年生 5年生 6年生 その他 ※お申し込み日現在の学年をご記入ください。 3.現在利用しているサービス・機関についてご記入ください。 当センターにおいて、外来診療またはセブンクローバーのどちらをご利用ですか？ 外来 セブンクローバー 診察券のIDを入力してください 主治医の名前を教えてください。（外来診療を利用している場合のみ） 医師 リハビリ訓練を継続または終了している場合は以下にチェックを入れてください。 継続： PT OT ST 心理 その他 終了： PT OT ST 心理 その他 担当者の名前がわかりましたらご記入ください。 備考： 当センター以外に利用している機関（教育センター、健康センター、医療機関、放課後等デイサービスなど）がありましたら教えてください。 機関名 利用している内容 4.申込みに至ったきっかけを教えてください。 院内掲示 当センターホームページ 紹介 その他 （ ） 5.お手持ちの知能検査について教えてください 2年以内の知能検査の結果をお持ちですか？ あり なし 【セブンクローバー知能検査パッケージ】 検査結果をお持ちの方（上記で”あり”を選んだ方）は以下もご記入ください。 種類 WISC WPPSI その他 （ ） 日付 場所 結果 書類 あり なし あと半分です。もう少しお付き合いください。 6.お子様の視力について教えてください 矯正の有無 矯正あり 矯正なし 視力 眼鏡等をご利用の方は、矯正した状態での視力をご入力ください。 両眼： 右眼： 左眼： 眼科利用 眼科利用なし 現在も眼科利用あり 過去に眼科利用あり 現在も眼科利用あり、過去に眼科利用ありを選ばれた方は以下もご記入ください。 病名・症状 頻度 眼科名 7.現在お困りのこと（主訴）を選んでください 主訴 文字・漢字が覚えられない 探しものが苦手 字や絵の形が崩れる 書写が苦手 手先が不器用 縄跳びやボール投げが苦手 教科書の読み飛ばしが多い・音読が苦手 読めないひらがながある その他気になることがありましたらご記入ください。 あと少しです！ 8.実施日のご希望はありますか？ 実施日の希望 希望あり 希望なし 希望ありの場合、ご希望の回数・時間・曜日を選んでください。 1回の場合の時間帯の希望 ９：１０ １０：００ １３：００ 2回の場合の時間帯の希望 ９：１０ １０：００ １１：００ １３：００ １４：００ 曜日 月 火 水 木 金 9.ご連絡させていただく連絡先についてご記入ください 電話番号 自宅： 携帯： 住所 郵便番号 区市町村まで 番地以降 お疲れさまでした。以上で設問は終了です。 以下の個人情報の取り扱いに同意の上、メールを送信してください。 個人情報の取り扱いについて 当メールフォームに入力いただいた個人情報は、目の体操教室ビジョントレーニングのお申し込みにのみ使用し、他の目的に利用することはございません。その他、当センターの個人情報の取り扱いにつきましては、個人情報保護方針をご確認ください。上記をご確認の上、内容に同意いただける方は以下の「同意する」にチェックをしてから「確認画面へ」ボタンを押してください。 同意する