ハラスメント相談フォーム 以下のフォームから、ハラスメント相談窓口あてに相談の申込みができます。 フォームに書かれた内容は、ご本人の了承なく外部に知られることはありません。 また、フォームの内容はSSLで暗号化して送信されます。 メールアドレス 連絡に使用するメールアドレスをご記入ください。 確認のためもう一度ご記入ください。 送信内容の確認・相談日の連絡の際に使用いたしますので、入力間違いにご注意ください。また、迷惑メールフィルターをご利用の場合は、「shimada-ryoiku.or.jp」からのメールが受信できるようにドメイン解除設定をお願いいたします。 相談者氏名 ふりがな 性別 男性 女性 所属 多摩 医務部 療育部 栄養管理部 リハビリテーション部 支援部 事務部 はちおうじ 管理科 診療科 福祉相談科 リハビリテーション科 通所科 職種 予約希望日時 平日9:30～16:30のうち、第3候補まで記入下さい。 相談希望日は1週間以上を開けた日程をご入力下さい。 ただし、緊急の場合には、「緊急」にチェックを入れてください。 第1希望 9 10 11 12 13 14 15 16 時 00 15 30 45 分 ～ 9 10 11 12 13 14 15 16 時 00 15 30 45 分 第2希望 9 10 11 12 13 14 15 16 時 00 15 30 45 分 ～ 9 10 11 12 13 14 15 16 時 00 15 30 45 分 第3希望 9 10 11 12 13 14 15 16 時 00 15 30 45 分 ～ 9 10 11 12 13 14 15 16 時 00 15 30 45 分 緊急 担当者の希望 有 無 （有の場合） 男性希望 女性希望 多摩希望 はちおうじ希望 その他 （ ） あなたが多摩に在籍の場合には多摩の相談員が担当し、はちおうじに在籍の場合には、はちおうじの相談員が担当します。 特に、事業所を超えた担当者をご希望の場合には、該当にチェックしてください。 その場合、あなたに事業所まで来て頂きますので、ご了承の上お申込み下さい ＊相談の聞き取りは以下の者でおこないます。担当者名はポスターをご参照ください。 多摩：医師（男性）・社会福祉士（男性）・児童指導員（女性）・事務員（女性） はちおうじ： 理学療法士（女性）・社会福祉士（男性） ご相談内容についてお尋ねします。 相談内容の区分 セクシュアル・ハラスメント パワー・ハラスメント その他 （ ） 相談の内容 差し支えない範囲で相談の内容を記入下さい。 持参資料 有 無 （有の場合） 書類 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 枚 その他（ 画像 携帯画面等 ） 資料の提供 提供可 提示のみ