2024年度S-フレンズ　新規申し込みフォーム

必要事項をご記入の上、送信してください。
送信後、確認メールが記入したメールアドレス宛に届きます。

お申込み回

参加希望の回を選択してください。
お子さんのお名前

お名前：

ふりがな：

性別

生年月日

学校名・学年

 小学校 年生

※2024年4月現在の学年をご記入ください。
特別支援の利用について

（ ）
住所

郵便番号

 

区市町村まで

番地以降
電話番号

自宅：

携帯：

メールアドレス

確認のためもう一度入力してください。
保護者氏名

現在の関係機関

当センター以外の医療・療育機関等を記載してください。

当センターの利用場所・主治医

主治医：

セブンクローバーの利用

 

：

担当者：

リハビリ担当者

担当：

 

担当：

診断名

今までの相談歴

健康センターなども含みます

 
学校生活で気になること

家庭で気になること

好きなこと・苦手なこと

S-フレンズに期待すること

参加にあたって確認したいこと・疑問点など

活動日の中で、学校行事等でお休みする日

 

※活動日の中で、学校行事等がある日（出席できない活動日）をお教え下さい。

(現時点で分かっている限りで結構です。)　例）10/6（運動会）
島田療育センターの封筒での送付可否

 

※不可を選ばれた場合は、「島田療育センター」の文字が入っていない無地の封筒でお知らせします。
2年以内の検査結果の有無

2年以内の検査結果を持っていますか？

 

お申し込み前にもう一度ご確認ください

  1. 説明会資料を確認し、内容について同意いただける
  2. S－フレンズに、できるだけ休まず最後まで継続参加可能である　
  3. マスクの着用など感染対策にご協力いただける
  4. 他の療育機関・専門機関で心理職による支援は利用していない

 

個人情報の取り扱いについて

当メールフォームに入力いただいた個人情報は、当グループの開催にのみ使用し、他の目的に利用することはございません。その他、当センターの個人情報の取り扱いにつきましては、個人情報保護方針をご確認ください。上記をご確認の上、内容に同意いただける方は以下の「同意する」にチェックをしてから「確認画面へ」ボタンを押してください。