G-トレーニング前期 参加申込フォーム 必要事項をご記入の上、送信してください。 送信後、確認メールが記入したメールアドレス宛に届きます。 特別支援学級（固定級）の利用について 特別支援学級を利用されている場合は、G-トレーニングにお申込みいただくことができません。 特別支援学級を利用していないことをご確認ください。 ※特別支援教室（通級）を利用されている場合は、お申し込み可能です。 特別支援学級を利用していません お困りごと・当センターの利用歴 主訴 ご自宅や学校で困っていること、心配されていることをお書きください。 当センター利用の有無 有 無 利用時期 （「有」を選択した場合）現在利用しているか、過去に利用していたかを選択してください。 現在 過去 過去の利用 （過去に利用していた場合）利用していた時期をご記入ください。 ～ 主治医 先生 個別訓練 PT科 OT科 ST科 心理科 ～ PT科 OT科 ST科 心理科 ～ その他の利用 その他、S-フレンズやグループをご利用の場合はこちらにご記入ください。 お子さんについて 年齢 6 7 8 9 10 歳 運動制限の有無 医療的な運動の制限がある場合は「有」、特にない場合は「無」を選択してください。 有 無 （有を選択された場合）支障のない範囲で病名、状態をお書きください。 集団行動が取れる 集団行動を取ることはできますか。 できる できない （できないを選択された場合）理由をお書きください。 言語指示の理解 言語での指示は理解できますか。 理解できる 理解できない （理解できないを選択された場合）程度や理由を教えてください。 見本があればわかる 一緒にやればわかる その他 （ ） 補聴器の使用 補聴器をご使用の場合は「有」、使用していない場合は「無」を選択してください。 有 無 人見知りの有無 人見知りがある場合は「有」、ない場合は「無」を選択してください。 有 無 （有を選択された場合）どの程度の人見知りかお知らせください。 大人との会話は可 緘黙 極度の人見知り その他 （ ） お子さんのお名前 お名前 ふりがな お子さんの生年月日 お子さんの性別 男 女 所属の小学校 小学校 特別支援教室（通級）利用の有無 有 無 学年 1 2 3 年生 ご連絡先 電話番号 自宅： 携帯： メールアドレス 確認のためもう一度入力してください。 住所 郵便番号 区市町村まで 番地以降 郵送先宛名（保護者氏名） 他施設支援の有無 他の療育センター等をご利用中、あるいは過去に利用していた場合はご記入ください。 施設名 期間 施設名 期間 施設名 期間 個人情報の取り扱いについて 当メールフォームに入力いただいた個人情報は、当グループの開催にのみ使用し、他の目的に利用することはございません。その他、当センターの個人情報の取り扱いにつきましては、個人情報保護方針をご確認ください。上記をご確認の上、内容に同意いただける方は以下の「同意する」にチェックをしてから「確認画面へ」ボタンを押してください。 同意する