年長児グループ参加申込フォーム 必要事項をご記入の上、送信してください。 送信後、確認メールが記入したメールアドレス宛に届きます。 お子さんのお名前 お名前 ふりがな 性別 男 女 生年月日 平成 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 所属(現在通われている幼稚園・保育園等) 住所 郵便番号 区市町村まで 番地以降 電話番号 自宅: 携帯: メールアドレス 確認のためもう一度入力してください。 島田療育センターの利用状況 外来診療を受けていますか? はい いいえ(セブンクローバー利用中) はいの場合:主治医 医師 診察券ID 診断名 現在の関係機関 当センター以外の医療・療育機関等を記載してください。 訓練内容・担当者・頻度 今までの相談歴 健康センターなども含みます 年齢 機関名 歳 ヶ月( ) 歳 ヶ月( ) 歳 ヶ月( ) 家庭で気になること 集団で気になること お友達に積極的に話しかけるのが苦手 やりとりが一方的になりやすい 困ったときに援助を求められない お友達に手が出る 一人遊びが多い 勝敗や一番にこだわる 集団のルールに従えない その他 好きな遊びなど グループ指導に期待すること 個人情報の取り扱いについて 当メールフォームに入力いただいた個人情報は、当グループの開催にのみ使用し、他の目的に利用することはございません。その他、当センターの個人情報の取り扱いにつきましては、個人情報保護方針をご確認ください。上記をご確認の上、内容に同意いただける方は以下の「同意する」にチェックをしてから「確認画面へ」ボタンを押してください。 同意する お申し込み前にもう一度ご確認ください。 説明会資料を確認し、内容について同意いただけますか? 内容について同意しました 年長児グループ指導に、できるだけ休まず最後まで継続参加可能ですか? 継続参加可能です マスク着用など感染対策にご協力いただけますか? 感染対策に協力します 他の療育機関・専門機関(幼稚園・児童発達支援等)でグループ指導は受けていませんか? 受けていません