家族向け発達支援講座1 申し込みフォーム

 

当講習会のご参加は東京都在住の方に限ります。

当日は保護者の方のみのご参加となります。お子様の同伴はご遠慮ください。

 

必要事項をご記入の上、送信してください。
送信後、確認メールが記入したメールアドレス宛に届きます。

お名前(代表)

ふりがな

続柄

緊急連絡先

お子さんのお名前

お子さんのふりがな

 お子さんの年齢

生年月日

 

学年

その他の場合:

メールアドレス

 

確認のためもう一度入力してください。

 

変更のご連絡等はメールでご案内いたします。「@shimada-ryoiku.or.jp」からのメールが受信できるようドメイン制限解除などをお願い致します。

在住市

当センターのご利用

 

 

 

お子さんの行動で気になることや、対応に困っていることを教えてください

気になること・心配なことなど

 

ご質問がありましたら、こちらにお願いします。講義の参考とさせていただきます。
なお、感染症対策のため、当日は講義後のご質問にはお答えできませんのでご了承ください。

ご質問

 

 

個人情報の取り扱いについて

当メールフォームに入力いただいた個人情報は、当講習会にのみ使用し、他の目的に利用することはございません。その他、当センターの個人情報の取り扱いにつきましては、個人情報保護方針をご確認ください。上記をご確認の上、内容に同意いただける方は以下の「同意する」にチェックをしてから「確認画面へ」ボタンを押してください。