G-トレーニング 参加申込フォーム

必要事項をご記入の上、送信してください。
送信後、確認メールが記入したメールアドレス宛に届きます。

 

特別支援学級(固定級)の利用について

特別支援学級を利用されている場合は、G-トレーニングにお申込みいただくことができません。
特別支援学級を利用していないことをご確認ください。

 

お困りごと・当センターの利用歴

主訴

ご自宅や学校で困っていること、心配されていることをお書きください。

当センター利用の有無

利用時期

(「有」を選択した場合)現在利用しているか、過去に利用していたかを選択してください。

 

過去の利用

(過去に利用していた場合)利用していた時期をご記入ください。

 ~ 

主治医

 先生

個別訓練

 

その他の利用

その他、S-フレンズやグループをご利用の場合はこちらにご記入ください。

 

お子さんについて

年齢

 歳

運動制限の有無

医療的な運動の制限がある場合は「有」、特にない場合は「無」を選択してください。

 

(有を選択された場合)支障のない範囲で病名、状態をお書きください。

集団行動が取れる

集団行動を取ることはできますか。

 

(できないを選択された場合)理由をお書きください。

言語指示の理解

言語での指示は理解できますか。

 

(理解できないを選択された場合)程度や理由を教えてください。

 

補聴器の使用

補聴器をご使用の場合は「有」、使用していない場合は「無」を選択してください。

人見知りの有無

人見知りがある場合は「有」、ない場合は「無」を選択してください。

 

(有を選択された場合)どの程度の人見知りかお知らせください。

お子さんのお名前

お名前

 

ふりがな

お子さんの生年月日

お子さんの性別

所属の小学校

小学校

特別支援教室(通級)利用の有無

学年

 年生

 

ご連絡先

電話番号

自宅:

 

携帯:

メールアドレス

 

確認のためもう一度入力してください。

住所

郵便番号

 

区市町村まで

 

番地以降

郵送先宛名(保護者氏名)
島田療育センターの封筒での送付可否

 

※不可を選ばれた場合は、「島田療育センター」の文字が入っていない無地の封筒でお知らせします。

他施設支援の有無

他の療育センター等をご利用中、あるいは過去に利用していた場合はご記入ください。

 

施設名 

期間 

 

施設名 

期間 

 

施設名 

期間 

 

 

個人情報の取り扱いについて

当メールフォームに入力いただいた個人情報は、当グループの開催にのみ使用し、他の目的に利用することはございません。その他、当センターの個人情報の取り扱いにつきましては、個人情報保護方針をご確認ください。上記をご確認の上、内容に同意いただける方は以下の「同意する」にチェックをしてから「確認画面へ」ボタンを押してください。