G-トレーニング 参加申込みフォーム

 

メールアドレス

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種別

 

お困りごと・当センター利用歴

主訴 ご自宅や学校で困っていること、心配されていることをお書きください。

当センター利用の有無  
利用時期  
過去の利用 (過去に利用していた場合)利用していいた時期をご記入ください。

平成
〜平成
主治医 医師
個別訓練      

利用していた個別訓練・時期
科  平成 〜平成

科  平成 〜平成

その他の利用 その他、S-フレンズなどのグループをご利用の場合はこちらにご記入ください。


お子さんについて

お子さんの年齢
学校支援利用の有無 支援級をご利用の場合は有、利用していない場合は無を選択してください。

有 
運動制限の有無 医療的な運動の制限がある場合は有、特にない場合は無を選択してください。

 


(有を選択された場合)支障のない範囲で病名、状態をお書きください。

集団行動が取れる 集団行動をとることはできますか。

 


(できないを選択された場合)理由をお書きください。
言語指示の理解 言語での指示は理解できますか。

 


(理解できないを選択された場合)程度や理由をお書きください。

   
( )

補聴器の使用 補聴器をご使用の場合は有、使用していない場合は無を選択してください

 
人見知りの有無 人見知りがある場合は有、ないばあいは無を選択してください。

 


(無を選択された場合)どの程度の人見知りかお知らせください。

  緘黙  
その他(

お子さんの名前
お子さんのふりがな
お子さんの生年月日 平成
お子さんの性別 男 
所属の小学校 小学校
通級利用の有無 有 
学年 年生


ご連絡先他

電話番号 自宅:
携帯:
(例 042-374-2101)
郵便番号
(例 206-0036)
住所(区市町村まで)
(例 東京都多摩市中沢)
住所(番地以降)
(例 1-31-1)
郵送先宛名(保護者氏名)
(例 島田太郎)
島田封筒の使用 可  

不可を選ばれた場合は、「島田療育センター」の文字が入っていない無地の封筒でお知らせいたします。
他施設支援の利用 他の療育センター等をご利用中、あるいは過去に利用していた場合はご記入ください。

施設名

期間



施設名

期間



施設名

期間


個人情報の取り扱いについて

当メールフォームに入力いただいた個人情報は、当グループの申し込みにのみ使用し、他の目的に利用することはございません。その他、当センターの個人情報の取り扱いにつきましては、個人情報保護方針をご確認ください。上記をご確認の上、内容に同意いただける方は以下の「同意する」にチェックをしてから「確認画面へ」ボタンを押してください。