G-トレーニング 参加申込みフォーム

 

メールアドレス

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申し込みの確認のために使用します。「shimada-ryoiku.or.jp」からのメールを受信できるように設定してください。

 

お困りごと・当センター利用歴

主訴 ご自宅や学校で困っていること、心配されていることをお書きください。

当センター利用の有無  
利用時期  
過去の利用 (過去に利用していた場合)利用していいた時期をご記入ください。

平成
〜平成
主治医 医師
個別訓練      

利用していた個別訓練・時期
科  平成 〜平成

科  平成 〜平成

その他の利用 その他、S-フレンズなどのグループをご利用の場合はこちらにご記入ください。


お子さんについて

お子さんの年齢
学校支援利用の有無 支援級をご利用の場合は有、利用していない場合は無を選択してください。

有 
運動制限の有無 医療的な運動の制限がある場合は有、特にない場合は無を選択してください。

 


(有を選択された場合)支障のない範囲で病名、状態をお書きください。

集団行動が取れる 集団行動をとることはできますか。

できる   できない


(できないを選択された場合)理由をお書きください。
言語指示の理解 言語での指示は理解できますか。

 


(理解できないを選択された場合)程度や理由をお書きください。

   
( )

補聴器の使用 補聴器をご使用の場合は有、使用していない場合は無を選択してください

 
人見知りの有無 人見知りがある場合は有、ないばあいは無を選択してください。

有  


(無を選択された場合)どの程度の人見知りかお知らせください。

  緘黙  
その他(

お子さんの名前
お子さんのふりがな
お子さんの生年月日 平成
お子さんの性別 男 
所属の小学校 小学校
通級利用の有無 有 
学年 年生


ご連絡先他

電話番号 自宅:
携帯:
(例 042-374-2101)
郵便番号
(例 206-0036)
住所(区市町村まで)
(例 東京都多摩市中沢)
住所(番地以降)
(例 1-31-1)
郵送先宛名(保護者氏名)
(例 島田太郎)
島田封筒の使用 可  

不可を選ばれた場合は、「島田療育センター」の文字が入っていない無地の封筒でお知らせいたします。
他施設支援の利用 他の療育センター等をご利用中、あるいは過去に利用していた場合はご記入ください。

施設名

期間



施設名

期間



施設名

期間


個人情報の取り扱いについて

当メールフォームに入力いただいた個人情報は、当イベントの申し込み並びに次年度の開催のお知らせにのみ使用し、他の目的に利用することはございません。その他、当センターの個人情報の取り扱いにつきましては、個人情報保護方針をご確認ください。上記をご確認の上、内容に同意いただける方は以下の「同意する」にチェックをしてから「確認画面へ」ボタンを押してください。





×

 

1.個人情報の収集について

 利用者様の個人情報を収集する場合、利用者様の療育にかかわる範囲で行います。 (「個人情報の利用目的」参照) その他の目的に個人情報を利用する場合は、利用目的をあらかじめお知らせし、ご了解を得た上で実施いたします。ウェブサイトで個人情報を必要とする場合も同様にいたします。


2.個人情報の利用及び提供について

利用者様の個人情報の利用につきましては以下の場合を除き、本来の利用目的の範囲を超えて使用いたしません。

法令の定める場合等を除き、利用者様の許可なく、その情報を第三者*2に提供いたしません。


3.個人情報の適正管理について

利用者様の個人情報について,正確かつ最新の状態に保ち、利用者様の個人情報の漏えい、紛失、破壊、改ざん 又は利用者様の個人情報への不正なアクセスを防止するよう努めます。

4.個人情報の確認・修正等について

利用者様の個人情報について利用者様から開示を求められた場合には、遅滞なく内容を確認し、対応いたします。 また、内容が事実でない等の理由で利用及び第三者への提供の停止・修正・削除を求められた場合も調査し適切 に対応いたします。


5.問い合わせの窓口

島田療育センター

 外来・リハビリに関する内容  医務部医療相談科(電話:042-374-2607)

 入所(短期含)・通所に関する内容  療育部入所・通所・短期担当(電話:042-374-2638)

 

島田療育センターはちおうじ

 福祉相談科 (電話:042-634-9559)

 

6.法令の遵守と個人情報保護の仕組みの改善

個人情報保護に関する日本の法令、その他の規範を遵守するとともに、上記の各項目の見直しを適宜行い、個人
情報保護の仕組みの継続的な改善を図ります。                   

*1 単に個人の名前などの情報のみを消し去ることで匿名化するのではなく、あらゆる方法をもってしても情報主体を特定できない状態にされていること。
*2 第三者とは、情報主体および受領者(事業者)以外をいい、本来の利用目的に該当しない、または情報 主体により個人情報の利用の同意を得られていない団体または個人をさす。

この方針は利用者様のみならず、当センターの職員および当センターと関係のあるすべての個人情報についても上記と同様に取り扱います。



個人情報の利用目的

 

1.医療・療育提供

 

2.請求のための事務

 

3.当施設の管理運営業務

 

4.企業などから委託を受けて行う健康診断等における、企業等へのその結果の通知

5.医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等

6.医療・療育や業務の維持、改善のための基礎資料

7.当施設内において行われる医療・療育実習等への協力

8.医療・療育の質の向上を目的とした当施設内での症例研究

9.個人を匿名化した症例の学会利用、研究利用

10.外部監査機関への情報提供

 

付記

1)上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合にはその旨をお申し出ください。

2)お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。

3)これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。